फॉर्म / Form-XII
निवास प्रमाण-पत्र
हेतु
आवेदन-पत्र
Application Form for issuance of Residence Certificate
आवेदक का विवरण / Details of Applicant
Name of Applicant
Name of Applicant in Hindi
Name of Father
Name of Mother
Email of Applicant
पता / Address :-
राज्य / State
जिला / District
अनुमंडल/Sub-Division
प्रखंड / Block
स्थानीय निकाय का प्रकार / Type of Local Body
ग्राम पंचायत / Village Panchayat
नगर निगम / Municipal Corporation
नगर परिषद / Municipality
नगर पंचायत / Town Panchayat
वार्ड संख्या / Ward No.
ग्राम (Village) / मोहल्ला (Town)
डाक घर / Post Office
थाना / Police Station
पिन कोड / Pin Code
आधार संख्या / Aadhaar Number
आवेदक का स्वअभिप्रमाणित फोटो / Self attested photograph of applicant
निवास का प्रकार / Type of Residence
स्थायी
अस्थायी
आवेदन का उद्देश्य / Purpose of Application
स्व-घोषणा / Self Declaration
Agree मैं , प्रमाणित करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है| यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य / गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता / जानती हूँ कि इस आवेदन-पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाण-पत्र के द्वारा शैक्षणिक संस्थान में लिया गया प्रवेश / लोक सेवाओं में प्राप्त की गई नियुक्ति निरस्त कर दी जायेगी / कर दिया जायेगा अथवा इस प्रमाण-पत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा / लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरूद्ध की जाने वाली कार्रवाई के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा / रहूँगी|
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